Indication de l’immunoglobuline : les affection virales

Les immunoglobulines sont efficaces dans les prévention et le traitement d’un grand nombre de maladies infectieuses.

Rougeole

Rougeole

Rougeole

La prophylaxie immédiate de la rougeole peut être assurée par l’injection de gammaglobulines humaines polyvalentes par voie intramusculaire à la dose de 0,25 à 0,30 ml/kg de poids, pour les gammaglobulines dosées à 16,5%

Cette méthode donne une protection éphémère et permet de réaliser :

  • soit une séro-prévention, quand l’injection est faites avant le 5ème jour qui suit le contage
  • soit une séro-atténuation si l’injection est faite entre le 5ème et le 10ème jour après la contamination

La prophylaxie par les gammaglobulines s’est révélée efficace. Elle sera surtout indiquée chez les enfants âgés de moins d’un an et les sujets particulièrement fragiles non vaccinés ou ceux pour lesquels il existe une contre-indication à la vaccination avec un vaccin vivant :

  • essentiellement les enfants fragilisés par une maladie chronique
  • atteints de déficit immunitaire
  • soumis à un traitement immunodépresseur

Ces catégories de malades doivent recevoir une dose plus importante, soit 0,5 à 1 ml/kg, sans dépasser 15 à 20 ml ; dans les autres cas, la prophylaxie rougeoleuse doit être assurée par la vaccination.

Rubéole

La prévention de la rubéole par les gammaglobulines, chez l’enfant ne se justifie que dans l’entourage d’une femme enceinte.

L’efficacité des gammaglobulines dans la prévention de la rubéole a été l’objet de nombreuses controverses ; mais les résultats de la plupart des études, portant sur des femmes enceintes exposées à la rubéole et dont on ignorait l’état immunitaire, montrent une diminution significative de la fréquence de la rubéole congénitale après administration de gammaglobulines à la mère.

L’injection de gammaglobulines « spéciales rubéole » ou standard doit être très précoce, avant l’apparition de la virémie, c’est-à-dire au maximum 6 à 8 jours après le contage. La dose moyenne est de 20 ml.

Il est à noter que l’administration de gammaglobulines n’entraîne pas de modification du taux des anticorps décelables dans le sérum et n’influence pas les tests sérologiques qui restent valables pour faire la preuve d’une infection intercurrente.

Hépatites

Hépatite A

L’effet protecteur des gammaglobulines standard dans l’hépatite virale A ou hépatite épidémique est réel. En fonction de la dose administrée, on obtient soit l’atténuation des symptômes, soit une prévention totale de la maladie chez 95 % des sujets, si les gammaglobulines ont été administrées dans les 6 jours précédant l’apparition de l’ictère.

L’hépatite A étant généralement bénigne, sa prévention ne s’impose chez l’enfant que dans des cas particuliers, lors de propagation rapide d’une épidémie dans des collectivités fermées.

Dans les collectivités ouvertes, une immunisation passive s’impose chez les personnes en contact étroit avec les malades tels que les enfants en bas âge ou débilités par une maladie chronique. La posologie moyenne efficace est de 0,12 ml/kg, renouvelable toutes les 3 à 6 semaines.

Par ailleurs, à titre préventif, les gammaglobulines peuvent être indiquées lors d’un voyage dans une zone d’endémie ou pour certaines professions.

Hépatite B

Dans l’hépatite B, l’effet immunisant des gammaglobulines standard n’est pas garanti ; il faut, par conséquent, recourir à une préparation d’immunoglobulines anti-B de titre élevé protégeant contre l’hépatite d’inoculation ou atténuant l’évolution, à condition qu’elle soit administrée assez tôt et à dose répétées.

L’emploi des immunoglobulines spécifiques doit être réservé aux personnes très exposées au risque.

En cas de contamination par transfusion de sang contenant l’antigène HBS, il est indiqué de pratiquer une prévention immédiate par 0,5 ml/kg d’immunoglobulines spécifiques, à condition que le sujet ne soit pas lui-même porteur de l’antigène, ce qui rendrait la prévention dangereuse par formation de complexes immuns.

Par ailleurs, une prophylaxie systématique, dans les 6 jours qui suivent la naissance, doit être envisagée pour les nouveau-nés dont les mères ont contracté une hépatite virale au cours du troisième trimestre de la grossesse.

La posologie recommandée est d’une dose d’immunoglobulines spécifiques de 0,5 à 1 ml/kg, le plus tôt possible après la naissance, à renouveler tous les mois.

A défaut de gammaglobulines spécifiques, des gammaglobulines polyvalentes peuvent être administrées à la dose de 0,5 ml/kg.

D’autre part, les immunoglobulines spécifiques anti-hépatite B peuvent être indiquées, seules ou en association avec le vaccin de l’hépatite B. après contamination sexuelle par un sujet atteint d’hépatite B aiguë.

Ce schéma est également indiqué pour le personnel des contres d’hémodialyse.

Varicelle

Varicelle

Varicelle

La varicelle, extrêmement contagieuse mais habituellement bénigne, prend volontiers l’aspect de fores sévères, voire mortelles, chez les enfants atteints d’un déficit immunitaire ou soumis à un traitement immunodépresseur.

La prophylaxie par les immunoglobulines polyvalentes, mêmes à doses élevées n’entraîne qu’une atténuation de la maladie, rarement une prévention totale.

L’utilisation d’immunoglobulines spécifiques de convalescents de varicelle ou de zona, dont le titre est au minimum de 1/1024 à 1/1048, mesuré par le test FAMA, à la dose de 0,3 ml/kg, donnera une meilleure protection, à condition qu’elles soient administrées dans les 96 heures après contact.

La varicelle chez la femme enceinte reste rare. Sa fréquence est estimée à 0,7 pour 1000 grossesses aux États-Unis ; mais on note seulement dans 17% des cas une infection in utero, d’où l’extrême rareté des malformations congénitales dues à la varicelle pendant la grossesse.

Par ailleurs, une cinquantaine d’observations de varicelles néo-natale sont rapportées par Gershon. Il s’agit, dans tous les cas, de varicelle ayant débuté 4 à 5 jours après l’accouchement.

Dans son étude, Brunell a montré que les immunoglobulines peuvent prévenir ou atténuer la varicelle néo-natale par l’administration de 0,1 ml/kg d’immunoglobulines spécifique ou, à defaut, de 1 ml/kg d’immunoglobulines standard.

La même prophylaxie doit être assurée chez une femme enceinte exposée à la varicelle 5 – 6 jours avant la date prévue de l’accouchement, ainsi qu’à son nouveau-né à la naissance.

Oreillons

L’utilisation de gammaglobulines est discutée et ne concerne que les personnes de sexe masculin à partir de la puberté.

A défaut de gammaglobulines spécifiques, on utilise dès le début de l’affection, pour prévenir la survenue de complications de la maladie, 0,5 ml/kg de gammaglobulines polyvalentes.

L’utilisation des immunoglobulines à titre curatif au cours de la maladie déclarée est souvent très aléatoire.

L’utilisation de gammaglobulines spécifiques hyperimmunes, à la dose de 0,3 à 0,4 ml/kg à 12, 24 et 48 heures semble être efficace sur l’évolution des :

  • orchites
  • ovarites
  • méningites

Variole et vaccine

Du fait de l’éradication de la variole dans le monde, grâce à la vaccination, l’indication des immunoglobulines à titre prophylactique ou curatif n’est pas justifiée.

Rage

La rage

La rage

Les gammaglobulines spécifiques d’origine humaine sont indiquées en cas de morsure grave, à raison de 20 U.I. par kg de poids ; elles doivent être administrées en même temps que la première injection de vaccin, lors d’un traitement rabique en post-exposition.

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