Vaccination contre la varicelle

La varicelle est une maladie virale, extrêmement contagieuse mais habituellement bénigne ; elle prend volontiers l’aspect de forme sévère, voire mortelle, chez les sujets soumis à :

  • une corticothérapie
  • un traitement immunodépresseur
  • atteints d’un déficit immunitaire
  • d’une maladie chronique essentiellement rénale

Épidémiologie

Varicelle

Varicelle

En général :

  • nous avons très peu de statistiques concernant la morbidité et la mortalité par varicelle en France
  • aux États-Unis, 90,5% de la population a eu la varicelle avant l’âge de 10 ans, 4 millions de cas annuels sont notifiés avec 4 décès pour 100000 varicelles
  • en Suisse 93% des sujets testés sont séropositifs avant l’âge de 15 ans

Chez l’enfant normal :

  • Bullowa et Wishik notent 5,2% de complications, surtout pulmonaires, plus rarement encéphalitiques et un taux de mortalité qui varie entre 0,4 et 0,12%
  • tandis que Brunel apporte un taux de 0,04 pour 1000

Les complications et la mortalité dues à la varicelle augmentent considérablement chez les enfants atteints d’un déficit immunitaire, dont le taux varie selon les statistiques entre 8 et 50%.

L’infection primaire est une condition obligatoire pour le développement d’un zona qui est dû à une réactivation du virus latent dont le mécanisme reste encore inconnu.

Une dépression de l’immunité cellulaire serait un des facteurs favorisant son apparition, alors que l’absence d’anticorps spécifiques n’est pas une condition nécessaire ans la survenue d’un zona.

L’incidence de la maladie augmente avec l’âge, elle est de 8 à 9 fois plus fréquente chez les sujets âgés de plus de 60 ans.

En Angleterre, l’incidence du zona, d’après Hope Simpson est de 3,4 pour 1000. Il est, par ailleurs, admis que les enfants ayant eu la varicelle tôt après la naissance sont les plus vulnérables au zona.

Politique vaccinale

D’emblée, deux questions peuvent être posées :

  • est-il utile de vacciner contre la varicelle ?
  • quel groupe de sujets doit bénéficier de cette vaccination : les enfants sains, les adultes ou les sujets à risques ?

pour prévenir la varicelle, nous disposons de deux possibilités :

  • l’immunisation passive par des immunoglobulines spécifiques ou par du sérum de convalescent de zona, dès le contage
  • l’immunisation active par un vaccin vivant atténué ; le seul disponible actuellement est le vaccin japonais, souche OKA

Immunisation passive

Des tentatives de prévention ont été réalisées par immunisation passive, essentiellement chez des sujets atteints de déficit immunitaire.

Cette prévention a été réalisée :

  • soit avec du sérum de convalescents de varicelle
  • soit avec des immunoglobulines spécifiques préparées à partir de sérum de convalescents de zona

5 ml d’immunoglobulines spécifiques administrées dans les 3 jours qui suivent le contage, chez des sujets à haut risque, diminuent l’incidence des complications ainsi que la mortalité.

Malgré l’efficacité à fortes doses des immunoglobulines spécifiques, plusieurs problèmes se posent quant à leur emploi.

En effet, ces immunoglobulines ne sont pas toujours disponibles et sont généralement réservées aux sujets à très haut risque. Il y a, par ailleurs, le problème de l’exposition et de l’utilisation répétées d’immunoglobulines, d’où l’intérêt d’une vaccino-prophylaxie;

Immunisation active

Vaccin

Vaccin

C’est en 1974 que Takahashi et coll. ont publié pour la première fois leur expérience en matière de vaccination contre la varicelle avec un vaccin vivant.

Depuis lors ce vaccin a été largement utilisé au Japon :

  • d’abord chez des enfants séro-négatifs bien portants
  • puis chez des enfants soumis à une chimiothérapie immunodépressive atteints de leucémie ou de tumeurs malignes

Takahashi et coll. rapportèrent les résultats de vaccination de :

  • 2000 enfants séro-négatifs normaux
  • 1252 enfants malades
  • 295 enfants atteints d’une tumeur maligne

Le taux de séro-conversion observé a été de 96-98%.

Quelques réactions à type d’éruption ou d’hyperthermie ont été notées chez les sujets à haut risque surtout ceux atteints de leucémie sous chimiothérapie.

Malgré le succès de l’expérience japonaise, un certain nombre de questions méritent d’être posées :

  • le vaccin contre la varicelle est-il d’une innocuité totale ?

Les essais effectués au Japon, aux États-Unis et en Europe ont montré la parfaite innocuité de la souche OKA, aussi bien chez les sujets normaux que chez les enfants atteints d’une leucémie aiguë ou d’une tumeur maligne.

La vaccination est effectuée lors d’une période de rémission ou après arrêt du traitement immunosuppresseur, au moins une semaine avant et après immunisation.

  • l’immunité induite par le vaccin est-elle durable ?

Les essais effectués avec la souche OKA ont montré une séro-conversion chez 98 à 100% des vaccinés et l’acquisition d’une immunité cellulaire post-vaccinale. Les anticorps post-vaccinaux persistent pendant au moins cinq ans.

  • le virus vaccin peut-il persister à l’état latent et augmenter la fréquence du zona chez les vaccinés ?

Il est admis actuellement que l’incidence du zona chez l’enfant leucémique est plus important que chez l’enfant sain. Takahashi, dans son étude, n’observe aucune différence dans les deux groupes d’enfants où il note respectivement :

  • 14 et 17% dans un première étude
  • 8 à 18% dans une autre

Indications du vaccin varicelles

  • la vaccination des sujets à risques :
    • leucémie
    • déficit immunitaire congénital ou acquis
    • tumeurs malignes…
  • la vaccination des adultes séro-négatifs, en particulier ceux en contact avec des enfants séro-négatifs à risques
  • la vaccination systématique des enfants normaux ne semble pas souhaitable à l’heure actuelle, tant que nous ne connaissons pas la durée exacte de l’immunité ; une immunisation de masse ne risque-t-elle pas de modifier l’épidémiologie de la maladie et d’augmenter le risque de varicelle chez l’adulte ?
  • en dépit des problèmes concernant la nature de l’infection par le virus varicelle-zona et sa persistance à l’état latent, il est difficile d’ignorer les succès remportés par les Japonais quant à la prévention de la varicelle chez les enfants à haut risque atteints de leucémie, de tumeur maligne ou de maladies rénales chroniques

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